Henvisning Røntgenoptagelser

Henvisning Røntgenoptagelser 2018-01-25T16:37:22+00:00
[]
1
Patient
Navn:
CPR-nr:
Adresse:
Postnr./By:
Telefon:
Mobil:
Tandlæge
Navn:
Dato:
Adresse:
Postnr./By:
EAN nr.:

Telefon:
E-mail:

Diagnose og tand
Ønsket optagelse
Region(er)
Panorama-optagelse:
+beskrivelse:
Cone-beam-skanning 60 x 60 mm:

Cone-beam-skanning 75 x 100 mm:

Cone-beam-skanning 75 x 145 mm:

Cone-beam-skanning: Kæbeled:

Tidligere relevante røntgenundersøgelser (kræves af Sundhedsstyrelsen):

Tidligere relevante røntgenundersøgelser (kræves af Sundhedsstyrelsen):

Regning ønskes tilsendt
Optagelse ønskes tilsendt via:

Vedhæft filer
Upload

Underskrift:

Previous
Next